总结了同一护理人员重复发生相同不良事件引发的反思,包括护理安全管理体系不健全、护理安全和培训不到位、个人专科知识缺乏等因素。认为只有健全安全管理体系,建立安全文化,人人参与安全防范管理,完善和深化安全培训,才能有效的避免和减少差错事件的发生。
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