目的分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性。方法以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容。结果统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93%,累计缺陷1 327处。结论运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量。
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