右冠外伤性动脉瘤致心脏骤停多院协作ECPR抢救成功1例

作者：索源; 钱见楚; 程丹; 费丹婷; 姚惟; 郁慧杰

来源：中华急诊医学杂志, 2022, 31(07).

患者男性, 55岁, 2021-08-21 06:50被卡车撞击并挤压胸腹部, 当即感胸腹部剧烈疼痛, 伴有胸闷气急, 无昏迷, 无头痛, 无咯血, 无呕吐呕血, 无便血, 无血尿, 无肢体活动障碍等, 30 min后送入入当地医院急诊科, 查体示意识模糊, 体温36.8 ℃, 血压52/31 mmHg, 呼吸19次/min, 脉搏78次/min, 双侧瞳孔2.5 mm, 对光反射迟钝, 胸背部可见散在淤青, 胸廓无明显畸形, 双肺呼吸音粗糙, 未闻及干湿性啰音, 心率78次/min, 律不齐, 心音偏低, 未闻及病理性杂音, 腹平软, 上腹部压痛, 无明显反跳痛, 移动性浊音可疑, 肠鸣音2～3次/min, 骨盆挤压痛阴性, 余查体正常。查血气分析示pH 7.248, PCO2 29 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), PO2 145 mmHg, Lac 6.3 mmol/L, AB -13 mmol/L。高敏肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)1 041.70 ng/L。血常规示WBC 7.6×109 /L, HGB 146 g/L, PLT 217×109 /L。胸腹部增强CT示心包少量积液, 胸腔未见明显积液, 肝右叶造影剂积聚, 腹腔积液, 肠系膜挫伤。心电图示窦性心律, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T明显改变, 胸导联低电压, 电轴左偏, 下壁心肌梗死可能。诊断为胸腹部挤压伤、失血性休克、心脏挫伤、心包积液、肺挫伤、肝挫伤、肠系膜挫伤、腹腔积液, 入院后予以重症监护并补液、输血、血管活性药物升血压等治疗, 但患者血压难以维持, 大剂量去甲肾上腺素针维持下血压仅90/60 mmHg左右, 心率65次/min左右。床旁超声监测示胸、腹腔积液较前增多, 复查血常规HGB由146 g/L下降至95 g/L, 凝血酶原时间由12.4 s升高至27.3 s, 均提示有活动性失血, 心脏超声示心肌收缩力逐渐减弱。受伤后4 h患者频繁出现心室颤动, 予以胸外心脏按压、电击除颤等抢救后恢复自主心律(ROSC), 血管活性药物用量逐渐加至极限量但血压仍难以维持, 当天15:23启动多院协作创伤救治(MHT)机制, 区域创伤中心派出多学科团队(MDT)及体外膜肺氧合(ECMO)小组赴创伤救治点医院。持续胸外按压状态下进行ECMO支持下的心肺复苏(ECPR)抢救, 在右股静、动脉分别置入22 Fr引血导管和19 Fr回血导管, V-A模式, 使用QUADROX PLS氧合器及ROTAFLOW离心泵, 转速3 600 r/min, 血流量3.5 L/min, 氧流量4 L/min, 转机后2 min患者再次恢复ROSC, 19:32呼吸机支持及ECMO转机状态下护送至本院(区域创伤中心医院), 转入后患者频繁发生心室颤动共约30余次, 予以胺碘酮针、艾司洛尔针等抗心律失常及电击除颤治疗均能恢复ROSC, 转入24 h后患者心电活动逐步转稳定, 胸、腹腔积液每日引流量逐渐减少, ECMO无肝素运行3 d后尝试小剂量肝素抗凝, 但使用后患者血色素下降明显而停用, 5 d后患者心脏超声示射血分数(EF)由23%上升至48%, 血管活性药物用量明显减少, 予以撤离ECMO, 撤离过程中发现右股动脉置管远端有血栓形成, 予以取栓治疗。9 d后患者神志转清拔除气管插管, 15 d后转普通病房, 期间行经皮冠脉造影见右冠开口假性动脉瘤伴开口处80%狭窄, 继续抗凝治疗, 未予以抗血小板治疗, 26 d后痊愈出院。患者住院救治过程中共计输注悬浮红细胞8U, 血浆1 860 mL。患者HGB、PT、肌钙蛋白T(cTnT)变化趋势及冠脉造影见图1、2。ECMO技术经过本院医学伦理委员会审批(审批号:LS2019-195)。

• 出版日期2022
• 单位桐乡市第二人民医院