28例给药错误事件的原因分析与对策

作者:曾桂珍; 朱晶; 刘晨柳; 王新; 凌传仁; 邓秋迎*
来源:岭南急诊医学杂志, 2020, 25(06): 654-656.

摘要

目的:分析护士给药错误事件发生的特点及原因,并提出针对性对策,以降低给药错误事件的发生。方法:回顾分析某三甲医院2014年-2016年各科室通过OA系统上报的给药错误事件28例,根据美国卫生系统药师协会的分类方法、时间段、科室及给药途径等特点进行统计分析。结果:给药错误的类别主要是身份识别错误,共20例;给药错误的时间段主要集中在A班,10点至11点及13点-14点为最频发时段;在科室分布中内科最多,占11例;给药错误的途径主要是口服药,占10例;给药错误的原因主要是不遵守操作流程,占21例。结论:建议提高护士对患者身份识别的准确性,确保对正确的患者实施正确的操作;完善药品管理制度,规范给药流程;合理配置人员;倡导倡导无惩罚、无责备的意外事件上报制度;保证患者的医疗安全,降低给药错误事件的发生。