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摘要
目的通过对住院病案会诊记录的缺陷分析,为会诊记录质量管理提供可靠的依据和对策。方法选取某三级医院2016年8月1日-2016年8月31日有会诊申请的1270份出院病案,对其会诊记录内容进行质量检查。结果会诊记录存在的主要问题为:会诊目的不明确,占4.9%;与会诊相关的病史、病情发生、发展、诊疗情况及疗效的描述有缺陷,占8.6%;未能体现针对会诊目的的会诊意见,占7.6%。结论会诊记录存在着许多问题,通过加强医师培训,完善医院的三级质控,利用必要的信息技术,可以有效的提高会诊记录质量。
- 出版日期2017
- 单位首都医科大学
