从病历质量看住院医生培养中的问题

作者：梅晶; 王琳

来源：重庆医学, 2011, (16): 1614-1615+1618.

• 病历质量
• 失眠
• 住院医师
• 教育 quality of medical record
• insomnia
• resident physician
• education

目的探讨临床住院医师培养中的问题和应对策略。方法以"失眠症"、"慢性失眠"、"焦虑-抑郁状态"、"躯体形式障碍"等作为关键词,从大坪医院病历数据库抽取2010年1月1日至6月30日出院的全部病历,采用自编表格分析病历质量。结果 31.5%病历将主诉写成睡眠障碍;42.4%～70.1%的现病史对睡眠质量未作详细记录;84.3%的病史特点复制现病史,拟诊讨论过于简单;46.3%的最后诊断术语不准确。结论住院医师缺乏有关失眠的基本知识和理论,应加强住院医师基本理论和技术的学习。

• 出版日期2011
• 单位第三军医大学大坪医院