摘要

目的:通过对非计划性拔除气管插管事件的回顾性分析,探讨降低此类事件发生的应对措施。方法:组成根本原因分析(RCA)小组,对2010年1月~2014年3月共14例ICU患者发生非计划性拔除气管插管的事件进行RCA分析,找到近端原因和根本原因。结果:系统原因是ICU非计划性拔除气管插管的根本原因。结论:改善约束材料,增加医护沟通,强化培训教育,实行预警教育,可防范ICU非计划性拔除气管插管的发生。