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摘要
目的 分析药品贮藏安全性的现状并识别药品贮藏环节中的风险点，为医疗机构制定针对性的防范措施提供依据。方法 收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2020年9月30日来自全国的所有药品贮藏相关用药错误（ME）报告，对错误报告涉及药品、错误分级、错误内容、错误环节及错误引发人员、错误因素等内容进行回顾性统计分析。结果 临床安全用药监测网收到来自全国15个省市33家医院上报贮藏相关的ME报告67例，上报例数前3名省市分别为北京（24例，35.82%）、安徽（17例，25.37%）和新疆（5例，7.46%），涉及药品种类15种44个药品，排名前3的药品种类为激素及调节内分泌功能用药（17例，25.37%，例如胰岛素类药品）、影响血液及造血系统药物（12例，11.94%，例如维生素K1、蔗糖铁注射液）和消化系统用药（7例，10.45%，例如注射用奥美拉唑钠、酪酸梭菌二联活菌胶囊）；错误类型主要为温度相关的贮藏错误37例（55.22%），与光线相关的错误19例（28.36%），未远离儿童贮藏相关的错误6例（8.96%）、配置后放置时间过久3例（4.48%）、与湿度相关的错误2例（2.99%）；错误分级：B级错误最多，有43例（64.18%）,C级9例（13.43%）,D级6例（8.96%）,E级5例（7.46%）和F级4例（5.97%）；涉及的错误人员：药师16例（23.88%），护士24例（35.86%），患者及家属21例（31.34%），医生4例（5.97%）和设备相关2例（2.99%）。67例ME案例中共有92个诱发因素，单因素诱发者46例，双因素诱发者17例，三因素诱发者4例；其中最常见的是知识欠缺、培训不足和个人疏忽。结论 药品贮藏ME具有普遍性，涉及医、药、护、患、设备多个环节，涉及最多的药品是胰岛素类和喹诺酮类药物，错误内容以贮藏温度不当最多，伤害程度最多的是药品未远离儿童贮藏。医院相关部门应从药品流通的各个环节重视药品贮藏问题，从而保障临床用药安全有效及避免患者伤害。
- 出版日期2022
- 单位成都市妇女儿童中心医院; 电子科技大学; 首都医科大学宣武医院
