[目的]改变游离前臂皮瓣移植病人供臂保护措施中的不合理环节,减少不良事件的发生率。[方法]分析原有供臂保护流程中的不足或弊端,通过成立流程团队、自制供臂保护标识、加强部门沟通、优化环节、规范带教工作、流程图展示,对流程进行优化、再造,制定出新流程。[结果]流程再造前误伤供臂不良事件发生率为27.78%,流程再造后为3.70%,实施持续流程改进后无一例发生不良事件。[结论]流程再造并进行持续改进能有效降低不良事件发生率,保证医疗安全。
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